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论著
细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特点
中华传染病杂志, 2017,35(06): 364-368. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.06.009
摘要
目的

比较细菌性肝脓肿在2型糖尿病患者与非2型糖尿病患者中的临床特点与转归,以期指导临床诊断与治疗。

方法

回顾性分析安徽医科大学第一附属医院110例细菌性肝脓肿患者的临床资料,其中合并2型糖尿病者(糖尿病组)和非2型糖尿病者分别为45例和65例。比较两组患者的临床症状及体征,实验室检查结果,病原学检查结果,影像学表现,治疗方法及预后等。正态分布的计量资料两组之间的比较采用独立样本t检验,计数资料两两比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。多因素Logistic回归分析影响两组预后的危险因素。

结果

糖尿病组和非糖尿病组首发症状为发热者分别有37例和40例,右上腹痛分别为7例和22例,两组比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.417、4.582,均P<0.05)。中性粒细胞计数分别为(12.87±8.83)×109/L和(10.24±4.86)×109/L,中性粒细胞比例分别为0.841±0.077和0.799±0.103,白蛋白分别为(28.36±4.65) g/L和(30.67±6.16) g/L,差异均有统计学意义(t值分别为2.010、2.317、-2.265,均P<0.05)。尿素氮升高者分别为13例和8例,肌酐升高者分别为9例和4例,差异均有统计学意义(χ2值分别为4.733、4.892,均P<0.05)。非糖尿病组脓液培养阳性9例(9/13),血培养阳性6例(6/25,24.0%);糖尿病组脓液培养阳性13例(13/19),血培养阳性7例(7/21,33.3%)。两组肺炎克雷伯菌培养阳性率分别为37.5%(15/40)和15.8%(6/38),差异有统计学意义(χ2=4.669,P=0.031)。糖尿病组积极控制血糖后两组病例有效率分别为84.4%(38/45)和84.6%(55/65),病死率分别为2.2%(1/45)和1.5%(1/65)。多因素Logistic回归分析显示,多发脓肿(OR=34.61,95%CI:1.601~748.457,P=0.024)为糖尿病组预后的危险因素,及时行侵入性治疗(OR=0.028,95%CI:0.001~0.984,P=0.049)为糖尿病组的保护因素。低白蛋白血症(OR=14.793,95%CI:1.605~136.322,P=0.017)、2年内有腹部手术史(OR=7.624,95%CI:1.294~44.913,P=0.025)为非糖尿病组预后的危险因素。

结论

细菌性肝脓肿合并2型糖尿病者较不合并2型糖尿病者感染症状重,肺炎克雷伯菌感染率更高。合并2型糖尿病的细菌性肝脓肿,在抗感染的同时应该及时行侵入性治疗。

引用本文: 张慧, 张照如, 李家斌. 细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特点 [J]. 中华传染病杂志,2017,35( 6 ): 364-368. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.06.009
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细菌性肝脓肿严重威胁生命,致病菌进入肝脏的途径有血源性、胆源性和隐源性等,可引起肝实质病灶的液化及坏死。细菌性肝脓肿的发生率约为2.3/10万,发病中位年龄<60岁,男性多于女性[1]。近几年细菌性肝脓肿合并糖尿病的患者逐渐增加,且相对于未合并2型糖尿病患者而言,其临床表现更不典型,症状更重,诊断和治疗难度更大[2]。现回顾性分析110例细菌性肝脓肿合并2型糖尿病和未合并2型糖尿病患者的临床资料,以指导医生对该病的诊断治疗。

对象与方法
一、研究对象

安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年6月住院且资料完整的细菌性肝脓肿患者共110例,其中合并2型糖尿病45例(糖尿病组),未合并2型糖尿病65例(非糖尿病组)。2型糖尿病诊断参照文献[3],细菌性肝脓肿的诊断标准参照文献[4]。糖尿病组中男29例,女16例,年龄41~87岁,平均年龄(60.9±10.5)岁;入院时已确诊2型糖尿病39例,病程1个月~20年,平均(6.6±5.2)年,糖化血红蛋白6.3%~15.2%,平均(10.37±2.59)%;有6例患者入院后诊断为2型糖尿病。非糖尿病组中男38例,女27例,年龄19~81岁,平均年龄(56.8±13.6)岁。两组患者的性别构成(χ2=0.400)和年龄(t=1.783)差异均无统计学意义(均P>0.05)。

二、研究方法

回顾性分析两组患者的一般资料,临床症状及体征,实验室检查结果,病原学检查结果,影像学表现,治疗方法及转归等。疗效判断标准为①痊愈:临床症状和体征完全消失,脓肿完全吸收;②好转:临床症状、体征较前有所好转,影像学检查提示脓肿呈吸收期改变;③无效:临床症状、体征无好转,脓肿大小无变化甚至进一步扩大。痊愈、好转为治疗有效[5]

三、统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所收集的数据进行分析。正态分布的计量资料以±s表示,两组之间的比较采用独立样本t检验;计数资料以率(%)表示,两组之间的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。预后的危险因素采用Logistic回归分析,先进行单因素分析,对单因素分析显示差异有统计学意义的变量再进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、临床表现

糖尿病组45例中,首发症状为发热37例(82.2%),右上腹痛7例(15.6%),腹胀1例(2.2%)。非糖尿病组65例中,首发症状为发热40例(61.5%),右上腹痛22例(33.9%),腹胀3例(4.6%)。糖尿病组与非糖尿病组比较,首发症状表现为发热者较多(χ2=5.417,P=0.020),右上腹痛者较少(χ2=4.582,P=0.032),而腹胀者两组比较差异无统计学意义(χ2=0.020,P=0.888)。

两组患者均以发热,畏寒、寒战,右上腹痛为主要临床表现,见表1

表1

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者临床表现比较[例,率(%)]

表1

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者临床表现比较[例,率(%)]

分组例数发热畏寒、寒战右上腹痛腹胀黄疸恶心、呕吐
糖尿病组4544(97.8)33(73.3)19(42.2)1(2.2)3(6.7)9(20.0)
非糖尿病组6561(93.8)35(53.8)32(49.2)13(20.0)8(12.3)10(15.4)
χ2 0.2584.2780.5257.5660.4180.396
P 0.6120.0390.4690.0060.5180.529
分组咳嗽、咳痰体质量下降肝区压痛肝区叩痛肝区压痛+叩痛
糖尿病组8(17.8)7(15.6)9(20.0)3(6.7)9(20.0)
非糖尿病组2(3.1)10(15.4)18(27.7)5(7.7)3(4.6)
χ25.2880.0011.0880.0004.989
P0.0210.9810.2971.0000.026
二、实验室检查结果

两组患者均以白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例升高为主。糖尿病组中性粒细胞计数、中性粒细胞比例、血尿素氮、血肌酐均较非糖尿病组明显升高,白蛋白较非糖尿病组降低,且差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2表3

表2

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者实验室检查结果比较(±s)

表2

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者实验室检查结果比较(±s)

分组例数WBC(×109/L)NEUT(×109/L)NEUT(%)RBC(×1012/L)Alb(g/L)
糖尿病组4514.89±8.8212.87±8.8384.07±7.733.74±0.6128.36±4.65
非糖尿病组6512.30±4.9610.24±4.8679.87±10.323.77±0.5930.67±6.16
t 1.9592.0102.317-0.256-2.265
P 0.0530.0470.0220.7980.026
分组PA(mg/L)PTA(%)FIB(g/L)CRP(mg/L)
糖尿病组69.71±50.2875.85±14.756.41±1.62145.14±74.96
非糖尿病组87.68±60.9977.46±13.916.40±1.63142.01±98.48
t-1.629-0.584-0.0580.126
P0.1060.5600.5600.900

注:WBC为白细胞计数;NEUT为中性粒细胞计数;RBC为红细胞计数;Alb为白蛋白;PA为前白蛋白;PTA为凝血酶原活动度;FIB为纤维蛋白原;CRP为C反应蛋白

表3

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者实验室指标异常情况[例,率(%)]

表3

细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者实验室指标异常情况[例,率(%)]

分组例数TBil升高ALT升高AST升高ALP升高BUN升高CR升高
糖尿病组4515(33.3)31(68.9)26(57.8)33(73.4)13(28.9)9(20.0)
非糖尿病组6530(46.2)36(55.4)31(47.7)40(61.5)8(12.3)4(6.2)
χ2 1.8082.0371.0831.6574.7334.892
P 0.1790.1540.2980.1980.0300.027

注:TBil为总胆红素;ALT为丙氨酸转氨酶;AST为天冬氨酸转氨酶;ALP为碱性磷酸酶;BUN为血尿素氮;CR为血肌酐

三、病原学检查

45例糖尿病组患者中,21例行血培养,阳性7例,阳性率为33.3%;19例行脓液培养,阳性13例。65例非糖尿病患者中,25例行血培养,阳性6例,阳性率为24%;13例行脓液培养,阳性9例。两组血培养阳性率及脓液培养阳性率差异均无统计学意义(χ2=0.490,P=0.484,脓液培养阳性率比较采用Fisher确切概率法)。

40例2型糖尿病患者行血培养+脓液培养,其中15例培养出肺炎克雷伯菌,2例培养出大肠埃希菌,1例培养出粪肠球菌,1例培养出嗜水/豚鼠气单胞菌,1例培养出溶血葡萄球菌。38例非2型糖尿病患者行血培养+脓液培养,其中6例培养出肺炎克雷伯菌,7例培养出大肠埃希菌,1例培养出黏质沙雷菌,1例培养出铜绿假单胞菌。两组肺炎克雷伯菌培养阳性率差异有统计学意义(χ2=4.669,P=0.031);大肠埃希菌培养阳性率差异无统计学意义(χ2=2.250,P=0.134)。

四、影像学检查结果

糖尿病组有33例行B型超声检查,阳性32例,阳性率97%,41例行CT检查,阳性40例,阳性率为97.6%,13例行MRI检查,阳性13例,阳性率为100.0%。非糖尿病组有52例行B型超声检查,阳性45例,阳性率为86.5%,48例行CT检查,阳性48例,阳性率为100.0%,27例行MRI检查,阳性26例,阳性率96.3%。

糖尿病组单发脓肿36例,多发脓肿9例。脓肿位于肝左叶者10例,位于肝右叶者33例,位于两叶者2例。脓肿直径<5 cm者6例,5~10 cm者23例,>10 cm者10例。非糖尿病组单发脓肿48例,多发脓肿17例。脓肿位于肝左叶者13例,位于肝右叶者45例,位于两叶者7例。脓肿直径<5 cm者11例,5~10 cm者33例,>10 cm者9例。

五、治疗

细菌性肝脓肿合并与未合并糖尿病患者抗感染方案均以抗厌氧菌类药物联合头孢类药物为主。见表4

表4

细菌性肝脓肿合并与未合并糖尿病患者抗菌药物使用情况[例]

表4

细菌性肝脓肿合并与未合并糖尿病患者抗菌药物使用情况[例]

分组例数奥硝唑或甲硝唑头孢类碳青霉稀类半合成青霉素类氟喹诺酮类替考拉宁
糖尿病组4530292120156
非糖尿病组6547402627278
分组万古霉素氨基糖苷类氨曲南替加环素亮菌甲素磷霉素利福平
糖尿病组5332221
非糖尿病组8341460

糖尿病组15例行B型超声引导下穿刺置管引流,1例行CT引导下穿刺置管引流,7例行外科手术治疗。非糖尿病组15例行B型超声引导下穿刺置管引流,2例行CT引导下穿刺置管引流,9例行外科手术治疗。

六、转归及预后的影响因素

经过及时有效的抗感染联合必要的脓肿穿刺置管引流,同时辅以控制血糖、加强营养等综合治疗后,糖尿病组患者痊愈4例,好转34例,未愈6例,死亡1例,有效率为84.4%。非糖尿病组患者痊愈7例,好转48例,未愈9例,死亡1例,有效率为84.6%。糖尿病患者住院时间为(16.6±10.5) d,非糖尿病患者为(15.5±8.3) d,差异无统计学意义(t=0.613,P= 0.541)。

Logistic单因素回归分析结果显示,多发脓肿(OR=21.250,95%CI:3.055~147.827,P=0.002)、肺部感染(OR=11.071,95%CI:1.770~69.260,P=0.010)、侵入性治疗(OR=0.121,95%CI:0.013~1.108,P=0.062)为糖尿病组预后的影响因素。多因素回归分析显示,多发脓肿(OR=34.61,95%CI:1.601~748.457,P=0.024)为糖尿病组预后的危险因素,侵入性治疗(OR=0.028,95%CI:0.001~0.984,P=0.049)为糖尿病组的保护因素。

Logistic单因素回归分析结果显示,胆道疾病(OR=3.500,95%CI:0.816~15.012,P=0.092)、低蛋白血症(OR=14.571,95%CI:1.721~123.404,P=0.014)、2年内有腹部手术史(OR=7.579,95%CI:1.461~39.312,P=0.016)为非糖尿病组预后的影响因素。多因素回归分析显示,低白蛋白血症(OR=14.793,95%CI:1.605~136.322,P=0.017)、2年内有腹部手术史(OR=7.624,95%CI:1.294~44.913,P=0.025)为非糖尿病组预后的危险因素。

讨论

近20年来,随着2型糖尿病发病率的不断升高,细菌性肝脓肿合并2型糖尿病的患者也越来越多。2型糖尿病患者发生肝脓肿的风险是健康人群的3.6~11倍[6]。合并2型糖尿病的细菌性肝脓肿患者,其临床表现及检查结果与未合并2型糖尿病的患者有很大差别[7]

本研究中两组患者均以男性多见,但糖尿病组患者的发病年龄较大。两组均以发热和腹痛为主要首发症状,糖尿病组以发热为首发症状的发生率较高,非糖尿病组以腹痛为首发症状的发生率较高,且两组差异有统计学意义。可能因为糖尿病患者并发自主神经及微循环损伤,导致痛阈提高、敏感性下降。糖尿病组临床症状不典型,以畏寒、发热、咳嗽、咳痰为临床表现者较多,或仅表现为发热,常被误诊为肺部感染等。实验室检查方面,糖尿病组白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例均高于非糖尿组。且两组中性粒细胞计数、中性粒细胞比例的差异均有统计学意义,表明中性粒细胞计数在糖尿病患者中比白细胞计数更加敏感,可以为临床医师提供参考价值。糖尿病组患者白蛋白、前白蛋白均低于非糖尿病组,可能与2型糖尿病患者存在明显的蛋白消耗有关。糖尿病组尿素氮、肌酐升高较非糖尿病组明显,可能与2型糖尿病患者肾功能损伤较明显有关。

两组脓液培养阳性率相近,且脓液培养阳性率均明显高于血培养,与文献报道一致[3]。肺炎克雷伯菌是细菌性肝脓肿合并2型糖尿病的主要病原菌,可能与糖尿病患者血管内膜异常有关,使肺炎克雷伯菌较易通过血源播散[8]

文献报道,肝脓肿B型超声阳性率为96%,CT为100%[9]。临床上常用的诊断方法是B型超声联合CT。因B型超声操作方便,价格便宜,已成为诊断肝脓肿的首选检查方法[10]。肝脓肿以右叶单发为主,可能与胆道直接感染有关。

两组患者入院后均行抗感染治疗,主要为头孢菌素联合奥硝唑或甲硝唑治疗。细菌性肝脓肿均需抗感染治疗,必要时辅以介入治疗,外科手术治疗,同时予以营养支持,糖尿病组应积极控制血糖。

糖尿病组患者住院治疗时间较非糖尿病组时间长,可能与糖尿病组患者需要调节血糖有关。本研究结果显示两组患者的治愈率均较低,考虑与大部分患者出院时抗感染疗程未满,影像学提示脓肿未完全吸收有关。在本研究中,糖尿病组和非糖尿病组各死亡1例,病死率低于文献报道[11],可能与收治的患者入院前已经使用抗菌药物治疗有关。

本研究回归分析显示,糖尿病组多发脓肿为影响预后的危险因素,及时行侵入性治疗为保护因素。提示临床医师对于合并2型糖尿病的肝脓肿患者,多发脓肿预后不佳,需积极采取措施,尽可能使用保守治疗联合侵入性治疗改善预后。非糖尿病组低蛋白血症、2年内腹部手术史为影响预后的危险因素,提示临床医师需关注患者的既往手术病史,住院期间的营养状况,必要时补充白蛋白。有研究显示,恶性肿瘤、巨大脓肿是死亡的危险因素[12],但本研究未得出此结论,可能与样本量较少有关。

由于本研究局限于一家医院,患者例数较少,因此研究结果可能存在一定的局限性。细菌性肝脓肿合并2型糖尿病的患者临床表现不典型,在临床工作中,若患有2型糖尿病的老年患者出现畏寒发热,咳嗽、咳痰等症状,且中性粒细胞升高,白蛋白降低,要高度警惕肝脓肿的发生,及时进行微生物培养及影像学检查,以免延误诊断,加重病情。高度怀疑为细菌性肝脓肿时立即选择合适的抗菌药物,必要时可行介入治疗或外科手术治疗;当然,积极控制血糖、加强营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、保护重要脏器等综合治疗也相当重要。

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